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吉林省新农合2016年统筹补偿方案

发布时间:2016-07-30 17:40本文出处: 未知

2016年,全省新农合农民个人参合缴费标准每人每年150元。城镇职工不得参合,参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。年度各项补偿累加封顶线20万元。

1.住院补偿

2016年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例,以实现合理调整参合农民的就诊流向,有效提升基层医疗卫生资源利用率,切实提高参合农民受益水平的目的。具体方案见附表一

表一 住院补偿一览表

定点医疗机构

医药费用分段

普通疾病

重大疾病(见表二)

备注

乡、镇卫生院

0-500元

30%

40%

(1)乡、县级定点医疗机构使用中医药部分医药费用,提高5个百分点报销。
(2)实行单病种定额付费的病种,按核定补助额度予以补偿。

(不含民营)

500元以上

85%

90%

县级定点
医疗机构

0-600元

20%

30%

600元以上

75%

80%

市级定点
医疗机构

0-1000元

0

20%

1000元以上

60%

65%

省级定点医疗
机构(省外新农合
定点医疗机构)

0-1500元

0

20%

1500元以上

55%

65%

 

 

 

 

 

表二:重大疾病病种

序号

卫生部确定重大疾病病种

序号

吉林省增加的重大疾病病种

1

儿童白血病

22

儿童尿道下裂

2

儿童先天性心脏病

23

肝癌

3

终末期肾病

24

甲状腺癌

4

乳腺癌

25

卵巢癌

5

宫颈癌

26

淋巴癌

6

重性精神病

27

膀胱癌

7

艾滋病机会性感染

28

喉癌

8

耐多药肺结核

29

鼻(咽)癌

9

肺癌

30

胰腺癌

10

食道癌

31

肾癌

11

胃癌

32

白血病

12

结肠癌

33

心脏病(限手术治疗)

13

直肠癌

34

脑出血(限手术治疗)

14

慢性粒细胞白血病

35

腰椎间盘脱出(限手术治疗)

15

急性心肌梗塞

36

关节置换(限髋、膝关节)

16

脑梗死(限经血管介入治疗)

37

子宫内膜癌

17

血友病

38

颅内肿瘤(限手术治疗)

18

I型糖尿病

39

动脉瘤(限手术治疗)

19

甲亢

40

急性胰腺炎

20

唇腭裂

41

下肢深静脉栓塞(限手术治疗)

21

儿童苯丙酮尿症

42

重型病毒性肝炎

注:手术治疗含介入治疗。

其中,儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构按70%比例报销。

3.转诊管理

3.1鼓励参合人员首先选择县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就医,因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的,需在入院前到县(市、区)域内定点医疗机构签署转院意见后,由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合卡(证)到参合地县(市、区)新农合管理办公室(中心)办理转诊手续,县(市、区)新农合管理办公室(中心)应对患者的参合身份进行认真审核,即时办理,并向患者告知相关报销政策和流程。42种重大疾病转诊政策由各统筹地区自行确定,并报省新农合管理办公室备案。在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

3.2逐步实行差异性报销补偿政策。各统筹地区可根据本地医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种,并报省新农合管理办公室备案。实行差异性报销补偿政策的统筹地区区域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种,如无并发症及危、急、重症情况,原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的,医疗机构应告知患者差异性报销政策,并办理相应的转诊手续。转出后,均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销;未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

3.3参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者,可就近就医,但要在入院后3个工作日内到参合地县(市、区)新农合管理办公室(中心)办理转诊手续或登记备案,逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)标准的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

4.意外伤害补偿管理

4.1参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴、违法、犯罪等所致外伤,因自身故意如自杀、自伤、自残、吸毒、服毒、酒后等所致自身伤害以及整形美容等发生的医疗费用,不属于新农合报销范围。

4.2对非他人因素发生的意外伤害,如参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因,意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒等,因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害,经核实确认后,按正常疾病报销标准予以报销。

5.住院补偿的其他事项

5.1除无需转诊情况外,省内必须实行网上转诊,电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内,提供有效参合身份证明,如3个工作日内无法提供参合身份证明者,视为非参合人员自费就诊,就诊所发生的医药费用一律不予补偿。

5.2根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)的规定,将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围(见附件3),各统筹地区新农合管理办公室(中心)要加强对定点医疗机构的监督检查,加强对结算报销关键环节的审核,对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者,由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要,经统筹地区新农合管理办公室(中心)审核同意后,可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元,超出费用由医疗机构承担。 付表3(加黑部分为我院可做项目,具体要求等待农合办解读)